2023-03-06

Sveriges demografiska utmaning – ledarskap och digitalisering är nyckeln

Sedan länge vet vi att demografin förändras och att antalet äldre kommer att öka markant i Sverige. Vi vet därmed också att det inom en snar framtid kommer att bli en rejäl utmaning att klara behovet av vård och omsorg.

Sedan flera år pågår en stor omställning som har fått benämningen ”God och nära vård”. Emellertid har det redan konstaterats att omställningen går för långsamt. Hälso- och sjukvårdssystemet är komplext och förändringar tar tid. Därför är fokus på förändringsledning och rätt kompetens avgörande för att klara utmaningen. Syftet med den här artikeln är att beskriva förutsättningar och ge förslag på hur ett förändrat ledarskap är nyckeln för att lyckas bygga om grundläggande strukturer och att bemästra alla de osäkerheter som uppkommer på vägen.

Sveriges demografiska utmaning

Vård och omsorg är ett område som berör oss alla och är förmodligen den viktigaste frågan när vi väljer politiker. När jag pratar med släkt och vänner hör jag oftast en mycket positiv beskrivning. Ändå verkar det vara en hel del som behöver förbättras, eftersom medierapporteringen om sjukvård mest handlar om långa vårdköer, överbeläggning, underbemanning, inställda operationer med mera.

Ännu mer fundersam blir jag när jag ser Kommunals satiriska reklamkampanj [1] om förhållandena inom vården. Hur väl stämmer chefernas bild med den som facket målar upp? Problemet är nog inte vårdens alla kunniga medarbetare, det verkar snarare vara ett stort och långvarigt systemfel.

Förändringen sker inte 

För någon vecka sedan blev mina intryck bekräftade när IVO presenterade allvarlig och oroande kritik av samtliga akutsjukhus i Sverige [2]. Som en följd var ansvariga ministrar snabbt ute och deklarerade att de vill förbättra kompetensförsörjningen. Kompetens och mer resurser är naturligtvis viktigt, men jag upplever att man länge pratat om att stärka vård och omsorg, och inget verkar förändras.

Ännu mer oroande är den långsiktiga utmaningen att klara av Sveriges förändrade demografi. Bland andra beskriver Emma Spak [3], från SKR, tydligt en ekvation som inte går ihop. Hon lyfter fram det faktum att mellan år 2020 och 2030 beräknas andelen personer över 80 år att fördubblas. För att upprätthålla nuvarande bemanningstäthet behöver 65 procent av den tillkommande yrkesföra befolkningen rekryteras till vård och omsorg.

Jag är säker på att även andra delar av välfärdssektorn, industrin, handeln med flera kommer att behöva anställa en försvarlig del av den nya arbetskraften. Om man ändå skulle lyckas med en så stor resursökning så skulle det kräva en rejäl utbyggnad av lokaler och utrustning. Och allt detta inom bara en tioårsperiod! Nej, det verkar verkligen vara en omöjlig ekvation.

Digitalisering är en stor del av lösningen

Mycket av lösningen finns inom omställningen till ”en god och nära vård” [4], en omfattande förändring som berör hela hälso- och sjukvårdssystemet. I omställningen kan digitaliseringen ge ett betydande bidrag till att skapa ”möjligheter för primärvården att utveckla tjänster som skapar högre tillgänglighet för patienter, möjliggör monitorering på distans och tillsyn i hemmet, effektivisering av arbetssätt och processer samt informationsdelning mellan vårdgivare” [4].

För att digitaliseringen skall bli en del av lösningen, behövs teknik i en betydligt större skala än vad vi sett hittills. Förändrat arbetssätt kommer att innebära nya typer av användare och nya platser där tekniken skall fungera. Som vid alla skiften till ny teknik och användarmönster finns det en mängd osäkerheter. Följande är några exempel på viktiga områden där jag tror att det gömmer sig både risker och möjligheter:

• Tillgänglighet: Tjänster som kan nås av den som har behov, uppdaterade på säkra plattformar.
  
  
• Tillförlitlighet: Rätt och trovärdig information.
  
  
• Användarvänlighet: Kort uppstartstid, intuitivt även för personer över 80 år samt avlastande i arbetet.
  
  
• Integritet: Många som kan nå känslig information utan att personliga uppgifter används på fel sätt.
  
  
• Uppföljning: Möjlighet att mäta och förbättra med rätt nyckeltal utan att medarbetare känner sig övervakade.
  
  
• Flexibilitet: Svara upp mot olika geografiska behov eller oförutsägbara beteendemönster.
  
  
• Mänsklig kontakt: Hur långt kan teknik ersätta behovet av personlig omvårdnad?

Utöver krav på hur tekniken skall fungera för användare tillkommer aspekter utifrån ett utvecklings och driftsperspektiv som är väl förknippade med kostnader på både kort och lång sikt.

• Underhållbarhet: Tidsenlig arkitektur som är modulär och skalbar, tillgång till information och verktyg som gör det möjligt att utveckla och underhålla.
  
  
• Kompetens: Långsiktig försörjning och organisering med personer som klarar teknikutvecklingen.
  
  
• Leveranstid: Förmåga att rätta felaktigheter och leverera nya lösningar när behovet finns.

Jag är övertygad om att ännu fler okända okändheter kommer att dyka upp under den fortsatta omställningen, vilket i sig är normalt i vår komplexa och föränderliga värld. Det som oroar är att lösningen brådskar och att offentlig sektor verkar skynda långsammare än andra aktörer. IVO [5, s.22], med flera, har redan konstaterat att omställningen går långsamt och förändringarna i demografin kommer inte låta sig vänta.

När man skriver ”effektivisering av arbetssättet” [4] avses ofta det operativa arbetet i verksamheten. Men rimligen så behöver även ett förbättrat utvecklingsarbete vara en del av lösningen. De vanligt förekommande utredningarna [8], som tar hänsyn till hela den komplexa utmaningen, har redan tagit för lång tid och rår inte på knepiga osäkerheter. Precis som inom forskningen behöver omställningsarbetet i stället bedrivas faktabaserat, så att man tidigt och regelbundet ser vad som fungerar och vad som inte fungerar. På så sätt går det att löpande göra justeringar för att inte hamna fel.

Ständiga förbättringar och Lean

Att göra ständiga förbättringar baserade på fakta är en av principerna i Lean, ett synsätt som sedan länge etablerats inom vård och omsorg. I första hand har Lean implementerats inom den operativa verksamheten med goda resultat [9]. Inom offentlig sektor ser jag också att många initiativ inom teknisk utveckling och förvaltning har Lean som grund. Jag som många vet dock att för att lyckas så är det avgörande att ”Cheferna måste komma med på vagnen” [9, s.15].

”Ett viktigt budskap till den som står i begrepp att arbeta med Lean är att det krävs kompetensutveckling, det visar exemplen. Det handlar om utveckling av såväl ledarskap som medarbetarskap och det handlar om metodkunskap.” [9, s.4]

Ledarskap är nyckeln för att lyckas

Att leda i förändring kräver mycket tid och kompetens. I takt med den snabba utvecklingen är vi idag i ständig förändring. Det innebär att ”medarbetaren i princip har två roller: ’att göra jobbet’ och ’att utveckla jobbet’ ” [9, s.15].

Jag har under lång tid observerat hur personer i ledande befattning i första hand fokuserar på att leda den operativa verksamheten. Det flesta chefer utför nog det operativa ledarskapet bra, problemet är att det inte finns tillräckligt med tid för strategiskt arbete. I stället, framför allt i turbulenta tider, blir cheferna alltför upptagna av reaktiv problemlösning.

Ledare måste vara uppdaterade

Den klassiska ledarskapskvadranten som pekar på vikten att verka i den proaktiva zonen har två synergier. Delegering av operativa beslut till dem som gör arbetet, ger snabbare resultat och bygger förtroende. Chefer och ledare får mer tid att arbeta långsiktigt med strategiska utmaningar.

Långsiktigt arbete innebär bland annat att ha tid för den egna kompetensutvecklingen. De personer som leder omställningen måste vara uppdaterade på de senaste rönen om organisationsutveckling och de behöver själva omvandla teori till praktik. På så sätt byggs kunskap om hur den egna organisationen kan arbeta på bästa sätt. Signalvärdet är viktigt om man vill att medarbetare längre ned i beslutsordningen skall förändra beteendemönster och kultur. Vi brukar säga att ”våra barn gör inte som vi säger, dom gör som vi gör.”

Talesättet stämmer också väl in på organisatoriskt ledarskap. Chefer och ledare behöver vara förebilder och själva arbeta på samma sätt som man förväntar sig av organisationen.
När organisationen och dess ledare har begränsad tid till förändringsledning är det vanligt att anlita externa utredare och projektledare för att ta fram beslutsunderlag och driva projekt.

Arbetet med förändringen begränsas då till budgetbeslut och styrning via olika forum som till exempel styr- eller referensgrupper. När man inte själv förändrar sitt sätt att leda och
överlämnar det praktiska ansvaret till inhyrd expertis är det svårt att påverka organisationens inrotade beteenden, som till exempel att allokera resurser till olika projekt.

En malplacerad projektkultur

I många stora organisationer ser man projekt som det enda sättet att driva utveckling. Finansiering och budgetering bygger på att man i förväg tror sig förstå vad ett projekt skall leverera och hur mycket resurser som behövs. Eftersom projekt omfattas av administration, beslutsprocess, bemanning, med mera så tenderar projekten att bli betydligt mer långlivade än de korta inlärningscykler som skulle behövas för att hantera osäkerheten.

Inte sällan är samma personer involverade i flera projekt samtidigt. Projekten finansieras av olika enheter och det är svårt att hålla reda på det totala flödet av pågående initiativ. I slutändan brukar det vara upp till den enskilda medarbetaren att avgöra om det finns tid att ”sitta med” i ett projekt. Även förändringar drivs som projekt och om den egna verksamheten skall delta blir det ytterligare en arbetsbörda att prioritera.

Sammanfattningsvis lämpar sig den traditionella projektformen dåligt i den så kallade VUCA-världen [11], en akronym som beskriver vår snabbrörliga och oförutsägbara omvärld. På svenska betyder VUCA: volatilitet, osäkerhet, komplexitet och oklarhet. När vi inte kan hantera dessa fyra element händer det som nu håller på att hända i den stora och viktiga omställningen: det går långsamt och kvalitén är för låg.

Flödesoptimerat teamarbete ger bättre möjligheter

I stället för resursoptimerade projekt, ger en flödesoptimerad utvecklingsverksamhet betydligt bättre möjligheter att svara upp mot utmaningarna. Anledningen är att vid flödesoptimering så styr man bland annat på kölängd, antal samtidigt pågående initiativ och storlek på initiativen. Styrningen gör att rätt saker och fler saker blir genomförda. Grunden för att kunna flödesoptimera är att bygga stabila team som kan ta långsiktigt ansvar för mindre leveranser.

Forskning och tillämpning har länge påvisat att team är en självklar organisationsform för att lösa komplexa problem. ”I SKR:s arbete med omställningen till Nära vård ser vi samma sak runt om i Sverige – ett utvecklat teamarbete förbättrar inte bara kvaliteten, det ökar också effektiviteten” [3]. Därför är det viktigt att skapa ännu bättre förutsättningar för teamarbetet.

Utvecklingsflödet i en stor organisation behöver vara synkroniserat och i takt. I motsats till den splittrade projektstyrningen åstadkoms korta inlärningscykler på alla nivåer. De flesta har säkert hört begreppet Plan-Do-Check-Act som är ett sätt att beskriva stegen i inlärningscyklerna som ger de värdefulla faktauppgifter som behövs för att justera både leverans och arbetssätt. Ju kortare cykler desto bättre och kostnadseffektivare inlärning!

Med Lean budgetering finansierar man inte enskilda initiativ och det behövs inga projektledare som begär resurser. I stället budgeterar man mer långsiktigt för hela team och dess förmåga. I en organisation med hög tillit kan självstyrande team ta ansvar för sitt förbättringsarbete och leveranser av vård, omsorg eller system. I en stor organisation kan teamen också ta ansvar för koordinering med andra team.

Förändringsledning som klarar osäkerheter

Under min karriär har jag sett många organisationsförändringar där man försöker kombinera ett etablerat arbetssätt på övergripande nivå med nydanande arbetssätt på nivån där arbetet utförs. Jag har visserligen sett team som, tillsammans med andra team, åstadkommit verklig förbättring. Men det har funnits mycket frustration eftersom den övergripande kulturen inte förändrats och man därför inte får ut allt det gotta som ligger inom räckhåll.

All organisationsförändring behöver förhålla sig till osäkerhet som går att hantera genom stegvis implementering där medarbetarna involveras. För att få snabb återkoppling på helheten är det viktigt att inte gå på bredden med inblandning av många personer och utan förändring på högsta nivån. Många personer innebär ökad komplexitet och längre ledtider. En bred förändring begränsas lätt till att handla om metoder och verktyg, eftersom det är svårt att förändra kulturen utan att involvera alla nivåer.

En förändring på djupet omfattar färre personer, men innebär tyngre strategiska beslut. En djup förändring tar med kulturella aspekter och behöver därför involvera chefer på alla beslutsnivåer. Man behöver få med alla discipliner, som till exempel HR och Ekonomi, för att utforska hur samverkan skall fungera. Det kan naturligtvis vara svårt att hitta och förändra en mindre del av organisationen med eget leveransansvar, men det lönar sig eftersom risker och komplexitet minskar.

Mellanchefer kan uppnå större förändring genom att leda uppåt och på så sätt skapa rätt förutsättningar för sin enhet. Att vara tydlig uppåt bryter normer och det är förmodligen bland det svåraste, att be höga chefer fatta policybeslut som bara rör ett fåtal individer och lokalt arbete. Högt upp är man van att fatta policybeslut som berör hela verksamheten. Följande dialog illustrerar utmaningen för mellanchefer eller ledningsgrupper att stå emot och bryta traditionella beslutsmönster.

Hög mellanchef:
– Vi har beslutat att starta en första förändring inom ett avsnitt med eget leveransansvar och vi vill involvera dig för att besluta om en förändring av projekt och budget-policyn. Än så länge kommer beslutet bara att gälla det berörda avsnittet.

Högsta chefen:
– Det låter bra, men projekt och budget-policyn har funnits länge och är ett styrmedel som alla är väl förtrogna med. Om vi skall förändra policyn krävs det en ordentlig utredning och då måste vi titta på hela verksamheten. Jag ser inte att jag måste vara direkt involverad i en lokal förändring och jag litar på att ni klarar att följa alla rutiner. Berätta gärna hur det går vid tillfälle.

Hög mellanchef:
– Utan din medverkan kommer förändringen inte att få det genomslag vi hoppats på, det handlar om att skapa en starkare tillit genom hela organisationen. För att få med helheten behöver även HR och finans-direktörerna vara involverade.

Högsta chefen:
– Ja, jag hörde vad du sa, men jag kan inte vara med överallt. Med avseende på tilliten, så har vi redan engagerat landets bästa konsulter för att snart lansera ett brett program med ett gediget material. När det gäller involveringen av andra medlemmar i högsta ledningen, så kan ni ta den diskussionen direkt med dem. Säg att ni har mitt stöd!
– Tack för informationen, nu måste jag förbereda en pressträff, där jag kommer att berätta om hur vår organisation skall hantera alla framtida utmaningar.

Delegering är bra, men alla beslut kan inte fattas lokalt. Om högsta ledningen är involverad i mindre förändringar på djupet, skapas insikter om hur strategiska beslut påverkar i praktiken. Därmed går det att undvika, ibland allvarliga, brister innan omställning görs i stor skala. Det är också viktigt att mellanchefer får stöttning och inte hamnar i ett hopplöst läge mellan tungrodd styrning och medarbetare som vill förbättra. Totalt sett går en förändring snabbare om kvalitet byggs in löpande i mindre delar, jämfört med stora utrullningar och kvalitetssäkring på slutet.

Rätt kunskap om ledarskap och förändringsledning

Det finns ingen tvekan om att den demografiska utmaningen finns här och nu, och att omställningen till andra arbetssätt och ny teknik går för långsamt. Omställningen är viktig för hela samhället och måste tas på allvar. Om vård och omsorg inte fungerar kommer det inte bara att påverka personer som är över 80 år.

Nya arbetssätt och digitaliseringen är viktiga möjliggörare för att lyckas med ”god och nära vård”, men det finns mycket osäkerheter som måste hanteras. Ett ledarskap med fokus på organisationsutveckling och med förmåga att förändra invanda synsätt är nyckeln för att lyckas.

För mig är det väsentligt att vård och omsorg kan fungera bra även i framtiden. Jag hoppas att chefer och ledare på alla nivåer skaffar sig rätt kunskap om ledarskap och förändringsledning och har modet att delegera så mycket operativt arbete som det någonsin går. Utforska gärna referensmaterialet nedan, det skapar en bra bild av demografiutmaningen och möjliga lösningar.

Författare: Mats Janemalm

Referenser
[1] Kommunal: kampanjfilm om höjdarvåningen
[2] SVT: inslag om IVO pressträff 2023-01-19 SVT Aktuellt kritik från IVO
[3] SKR Vårdbloggen: Emma Spaks artikel ” Vi måste förhålla oss till demografins verklighet”
[4] Kunskapsguiden: God och nära vård 
[5] IVO: Delredovisning av den nationella sjukhustillsynen 
[6] McKinsey: Värdet av digital teknik i den svenska vården
[7] Webbplatsen Digital vård och omsorg 
[8] SKR: Digitalisering inom vård, stöd och omsorg
[9] SKR: LEAN Motiv, initiativ, implementering och resultat 
[10] SCB: Stora insatser krävs för att klara 40-talisternas äldreomsorg 
[11] Wikipedia: Volatility, uncertainty, complexity and ambiguity